Лист ожидания на предоставление услуг по зубопротезированию и слухопротезированию
____________________________________________________________
наименование медицинской организации

 

N

п/п

Ф.И.О.

СНИЛС

Серия, номер документа, подтверждающего льготу

Характер льготы

Дата рождения

Адрес регистрации по месту жительства

Дата обращения

Срок ожидания

Дата оказания медицинской услуги (дата вызова в медицинскую организа-

цию)

Дата фактического оказания медицинской услуги

Дата переноса оказания услуги

Модель слухового аппарата

Причина несостоявшегося зубопротезирования и слухопротезирования

Подпись пациента

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

__________________________________________

     (подпись медицинского работника)


Очередности нет. Прием в день обращения.